Какие неверные диагнозы ставят женщинам с расстройством аутистического спектра по DSM-5?

Всё больше внимания в литературе и медиа уделяется различиям между полами в проявлениях расстройства аутистического спектра (РАС). Вследствие этого признакам этого состояния у девочек придается большое значение.
Некоторые авторы также указывают на то, что диагностические критерии РАС разрабатываются с учетом типичных мужских проявлений этого расстройства, что приводит к недооценке расстройства у женщин. Женщины с РАС, особенно без языковых или интеллектуальных нарушений, вероятно, получают другие диагнозы, что негативно влияет на течение заболевания и результаты лечения.
Одно из первых направлений исследования в этой области было связано с анорексией нервозной. Интересно, что АН характеризуется обратным половым распределением по сравнению с РАС, проявляющимся высокой частотой у женщин, а также семейной агрегацией с РАС.
Кроме того, отмечалось, что сильный интерес к питанию и весу, вместе с ритуальными действиями, связанными с приготовлением и потреблением пищи, типичными для АН, напоминают стереотипные интересы и поведение, похожие на аутистические, хотя они сосредоточены на пище. Обнаружено также, что пациенты с анорексией нервозной имеют общие социальные трудности, отсутствие социоэмоциональной взаимодействия и нейро нарушения. Несколько эпидемиологических исследований, включая продолжительные, показали существенные перекрытия между диагнозами АН и РАС, а недавно также было сообщено о наличии значительных аутистических черт также в других расстройствах пищевого поведения, таких как булимия нервная или возникающее состояние орторексии нервной.
Эти результаты постепенно подтверждают возможность переосмысления АН как женского фенотипа РАС и, параллельно, усиливают интерес к изучению других половозрастных проявлений аутистического спектра. Несколько авторов описали возможные особенности женских фенотипов РАС, предполагая, что женщины с РАС сфокусированы на других типах интересов по сравнению с мужчинами, включая произведения художественной литературы, знаменитостей или моду.
Кроме того, женщины с РАС часто имеют более легкое нарушение социоэмоционального взаимодействия и ориентированы на взаимодействие с другими, обычно используя способы маскировки для управления социальными взаимодействиями. Женщины с РАС осознают свои социальные трудности и необходимость хотя бы казаться социально-интегрированными: однако постоянное использование стратегий маскировки приводит к более высоким уровням социальной тревожности, дистресса и депрессии.
Заметно, что социальное расстройство тревожности – это еще одно состояние, которое описывается как более распространенное среди женщин и которое может быть рассмотрено как один из возможных диагнозов, которые могут получить женщины с РАС: среди женщин без нарушений языка или интеллекта, симптомы социальной тревожности в сочетании с возможным использованием стратегий маскировки могут замаскировать социальные трудности, характерные для аутистического спектра, а также аутистическую тенденцию к фокусировке на одиночных занятиях и интересах. Дополнительную поддержку этой гипотезе можно получить из результатов исследований, которые выявили изменения социального мозга и нарушение сетей теории ума у пациентов с SAD. Следует отметить, что сам по себе SAD часто недиагностируется и часто путается с непатологической стеснительностью, и это могло способствовать предотвращению обращения женщин из спектра аутизма к клиническому вниманию.
Орторексия нервная и социальное расстройство тревожности могут быть не единственными диагнозами, от которых страдают женщины с РАС. Лица с расстройством пограничного типа личности, которое, как правило, диагностируется у женщин, могут иметь черты, также типичные для РАС, такие как сниженная эмпатия и социоэмоциональная взаимность, трудности в регулировании эмоций, измененная реактивность и реакции на раздражители или вспышки гнева, увеличенное самообеспечение и/или суицидальные идеи или поведение. Было отмечено повышение частоты РАС у пациентов с расстройством пограничного типа, тогда как у пациентов с РАС частота расстройств пограничного типа выше.

Для лучшего понимания возможной связи между этими двумя состояниями следует учитывать роль травматических факторов и психопатологии, связанной со стрессом. Известно, что пациенты с расстройствами пограничного типа обычно сообщают о наличии травматических событий в анамнезе, тогда как появляющиеся данные подтверждают, что РАС, а также аутистические черты, могут рассматриваться как фактор уязвимости в отношении развития травмы и стрессовых состояний. Следует отметить, что в соответствии с моделью сложной травматической посттравматической стрессовой психической травмы (cPTSD), предполагается, что лица с повышенной уязвимостью могут развивать особую форму ПТСР после травматических событий более слабой интенсивности по сравнению с теми, которые описываются в критериях A для диагностики ПТСР по DSM-5, особенно если события повторялись или продолжались во времени, такие как в случае межличностных травматических событий. У cPTSD имеется хроническое течение, диссоциативные симптомы и негативные изменения в когнитивных процессах и настроении, эмоциональная неустойчивость, неправильные поведения, нестабильность в самопредставлении, а также в межличностных отношениях.

Лица с РАС из-за своих социальных трудностей и измененной социоэмоциональной взаимности высоко подвержены социальному стрессу или даже травматическим событиям, издевательству и отвержению, в результате чего у них может развиваться травма.
Кроме того, у пациентов с РАС отмечаются трудности в распознавании, обработке травматических событий, недостаточной способностью справляться со стрессовыми событиями. Эта особенность может увеличить уязвимость к развитию стрессовых симптомов после менее серьезных жизненных событий, а также вероятность недообнаруженности ПТСР.
Недавно было подчеркнуто, что у пациентов с РАС может наблюдаться сниженное адаптивное внимание к интероцептивным процессам и осознание собственного тела, с трудностями в понимании телесных сигналов и эмоциональных чувств, а также повышенным неправильным вниманием к соматическим проявлениям тревоги.
Таким образом можно предположить, что измененный искусственный стиль общения пациентов с РАС может быть результатом неудачного использования социальных стратегий маскировки для преодоления нарушений коммуникативных навыков и социоэмоциональной взаимности. Характерные для расстройства фиктивного заболевания симптомы фалсификации тоже следует рассмотреть не только в свете диссоциативных симптомов, характерных для пациентов с пограничными или пост травматичным расстройствами, но и в свете привычки маскировать, характерной для женщин с аутизмом.
Перечисленные обстоятельства должны способствовать тщательному исследованию всех клинических картин с типичным преобладанием у женщин, чтобы оценить возможные дифференциальные диагнозы в сочетании с аутическими состояниями. Еще одним примером могут быть тревожные расстройства. Аутистические черты, такие как трудности в адаптации к окружающей среде, неизменность и гиперреактивность на стимулы могут способствовать наличию симптомов тревоги и панических атак. С другой стороны, хотя тревога и панические расстройства часто описываются у лиц с РАС, они в целом более распространены среди женщин в общей популяции, где могут замаскировать наличие недооцененного РАС.
Недавние исследования подчеркивают важность нейроразвивающего подхода к психопатологии, предполагая, что нейроразвивающее нарушение может быть основой различных психопатологических состояний: специфические виды, тяжесть и момент появления нарушения взаимодействуют с другими факторами, образуя разные патологические процессы, описанные в
Возможно, что пол, как генетический и биологический фактор, может играть важную роль в этих психопатологических процессах, влияя на тот конкретный вид их проявления. С другой стороны, гендер может влиять на характер окружающих факторов, с которыми люди могут столкнуться в течение своей жизни.

Углубление исследований женских фенотипов РАС может привести к пересмотру полового соотношения в распространенности РАС, но также к лучшему пониманию нескольких психических состояний, которые часто диагностируются у женщин, и переосмыслению всего вопроса о половых различиях в психиатрии, которая должна быть пересмотрена в свете нейроразвивающего подхода.

Источник: https://dx.doi.org/10.1017/S1092852922000037